Технологии и методики лечения боли в нашем центре.

Методики лечения, применяемые в нашей клинике, основаны на принципах доказательной медицины, являются стандартами лечения, признанными в развитых странах.

Пациент и его боль.

Принципы работы центра

Минимальноинвазивные процедуры.

Лечение тяжелых состояний позвоночника

Показания к оперативному вмешательству

Пациент и его боль.

Интервью доктора Гасина В.Б. журналу "Терапия", Киев, 2011 г..

- Вячеслав Борисович, боль – очень общее понятие, этиология ее обширна. Каковы современные подходы к проблемам боли? В чем заключается специфика работы специалистов, занимающихся лечением боли?

- Испокон веков врач любой специальности занимался среди прочего и проблемой боли. «Боль» и означает в русском языке «болезнь», потому что «болит». И когда-то врач не мог заниматься лечением болезни, контролировать эффективность терапии, не видя изменений характера боли. С тех пор медицина прошла долгий путь развития, и у врачей появились другие способы контроля активности заболевания и эффективности лечения помимо боли. Поэтому в целом ряде случаев боль перестала быть неотъемлемой объективной частью клинической картины, которую непременно нужно учитывать, чтобы успешно вылечить больного. Это важно понимать, потому что боль – это страдание. Старый подход, заключавшийся в том, что человеку необходимо страдать все время лечения, которое длится порой годами, с точки зрения мировой медицины безнравственен. Возможность жить без боли – элементарное право каждого человека. В данном случае я имею в виду острые формы заболеваний. Что же касается хронических заболеваний и хронических болевых синдромов, то здесь вообще ситуация иная. Если при остром заболевании боль играет роль «пожарной сигнализации», побуждающей человека обратить внимание на проблему и идти к врачу, то при хроническом заболевании болевой синдром является отдельной самостоятельной проблемой. В данном случае болевые процессы, вызванные хроническим заболеванием, начинают существовать сами по себе, изменяя особенности работы самой сигнальной системы таким образом, что человек постоянно страдает от боли. Классическим примером здесь может выступить рассеянный склероз. Атака вирусной инфекции или аутоиммунный процесс привели к нарушению целостности нервных волокон. В результате нервные импульсы перестают быть точечными, начинают путаться различные сигнальные системы организма, и человек испытывает боль от простого прикосновения. Это только одна из множества возможных иллюстраций. Поэтому следует лечить хроническую боль как болезнь. И это требует новых подходов, особой специализации, подготовки, даже другой логики поведения, разбирательства, поиска путей решения. Противоболевая терапия — наука, родившаяся на стыке анестезиологии, неврологии, нейрорадиологии и нейрохирургии, некоторые элементы взяты из ортопедии и реабилитационной медицины. Говоря о хронической боли, можно образно определить ее так: это запуск “пожарной сигнализации” организма при отсутствии пожара. К примеру, была проведена хирургическая операция, она успешно завершилась, собственно причина болезни устранена, но боль остается порой еще на достаточно длительный срок. Задача специалистов по терапии боли — разобраться, что запускает механизм болезненных ощущений и постараться помочь человеку избавиться от них. Другая серьезная проблема хронической боли и боли вообще – это индивидуальность. Пациент может постараться описать свои болевые ощущения, но передать всю их гамму он не в состоянии, как и врач не в состоянии измерить боль в каких-либо единицах. Поэтому достаточно часто пациент затрудняется объяснить специалисту, насколько ему помогает то или иное средство. Мы пытаемся объективизировать данные, разработаны специальные визуально-аналоговые шкалы, на которых мы просим пациента отобразить интенсивность своей боли. Но это все равно субъективные показатели, потому что почувствовать свою боль человек может только сам. Если человек годами испытывает боль, то он становится индифирентен ко всем радостям жизни, соответственно хронические болевые синдромы практически всегда вызывают депрессию. С другой стороны, депрессия может стать источником и причиной боли. Вопросы боли являются и медицинскими, и нравственными, и социальными, поскольку доступность тех или иных средств, методик и препаратов определяет, в конечном счете, качество жизни наших пациентов. Мне лично ближе всего европейская модель отношения к боли, где на медицинском рынке присутствует множество лекарственных средств, предназначенных для борьбы с сильной болью, доступно огромное количество методик, однако все это находится под контролем и используется специалистами строго по назначению.

Одной из наиболее частых жалоб на приеме у терапевта является боль, связанная с патологией позвоночника. Такие пациенты посещают не только семейного врача, но и кардиолога, гастроэнтеролога, пульмонолога, других специалистов. В Украине существует много центров, занимающихся лечением заболеваний позвоночника. Разумеется, лечение в этих центрах подразумевает и избавление от боли. В чем состоят основные отличия центра медицины боли, которым руководите Вы? Используются ли методики, недоступные в других центрах? Каковы результаты лечения болевого синдрома, связанного с заболеваниями позвоночника, в вашем центре?
- Вы совершенно правы в том, что это одна из наиболее частых причин обращения к семейному врачу, терапевту. Чтобы понять, почему люди так часто обращаются с этой проблемой, нужно хорошо представлять себе схему работы болевой рецепции. Вся информация из периферических датчиков-рецепторов поступает в позвоночник. Таким образом, именно в нем аккумулируются данные со всего тела, которые затем поступают в головной мозг, где и формируется ощущение боли. При этом позвоночник подвержен различным нагрузкам, возникают смещения, ущемления, воспаления, ишемии – целый спектр проблем, связанный с изменением биомеханики позвоночника, его трофики и, соответственно, это вызывает изменения условий поведения спинного мозга и корешков его оболочек, которые могут вызывать боли. Это глобальный вопрос, потому что в состоянии позвоночника отражаются тысячи возможных проблем в других органах. Именно поэтому многие, пытаясь воздействовать на позвоночник, лечат и почки, и желчный пузырь, и сердце и т.д. В этом есть рациональное зерно, поскольку нередко бывает положительный результат. Есть и специфические методики, предполагающие оперативное вмешательство, которое иногда просто необходимо. Поэтому мы достаточно тесно сотрудничаем с нейрохирургами и порой настоятельно рекомендуем обратившимся к нам пациентам оперативное вмешательство. При этом мы объясняем пациенту, что сама по себе операция не является гарантией избавления от боли, но она создаст предпосылки для дальнейшего лечения, потому что будут устранены такие причины болевых ощущений как ишемия, сдавливание участков спинного мозга и его корешков.

Если говорить о специфических методиках борьбы с болью в позвоночнике, то у нас есть свои наработки, например, блокады фацетных суставов, которые очень эффективно действуют при остеохондрозе. Однако следует понимать, что в украинских реалиях ноу-хау не представляет собой чего-то недоступного для других, секретного. Информация обо всех этих методах находится в открытых источниках, в том числе, на сайте нашего центра (http://www.painclinic.com.ua/), и любой специалист может ознакомиться с публикациями или связаться с коллегами при помощи Интернета. У нас нет ничего такого, что не было бы принято международным врачебным сообществом, особенно в сфере лечения хронических болей. Особенностью нашего центра является то, что работающие здесь специалисты открыты к обмену информацией и очень тщательно подходят к процессу подбора оптимальной стратегии лечения каждого пациента. Одну и ту же проблему с болями в позвоночнике можно решить самыми разными способами. Наш арсенал в этой сфере чрезвычайно богат. Но находить решение вопроса приходится индивидуально, потому что наши пациенты ведут разный образ жизни и предъявляют различные требования к скорости и стоимости лечения. Как правило, предлагаемые в нашем центре способы оказывают желаемый эффект, и пациенты возвращаются к активному образу жизни без боли. Еще одной проблемой, сопровождающейся болевым синдромом, трудоемкой не только с позиций лечения, но и реабилитации, являются невриты. Каковы на сегодня возможности медицины в лечении неврита, например, тройничного нерва? Можно ли сократить обычно длительный период лечения и реабилитации таких больных посредством современных методик? Именно эту проблему специалисты по терапии боли научились решать достаточно быстро и эффективно. Мы за последнее время прооперировали более трехсот пациентов с невралгией тройничного нерва, и успешный результат был достигнут в 97 % случаев. Действительно, невриты сопровождаются одним из самых мучительных болевых синдромов: боли колющие, режущие, взрывные, простреливающие. Их появление чаще всего связано с повреждением узла или корешка тройничного нерва. В редких случаях механизм боли запускается вследствие периферических повреждений, гораздо чаще бывает наоборот. Например, пациент сообщает, что боли начались после того, как у него удалили зуб. Действительно, иногда прямая травма может послужить причиной возникновения боли. Однако в моей практике более распространен иной сценарий: у человека заболел зуб, стоматолог этот зуб удалил, а боль осталась и даже усилилась. Все дело в том, что на самом деле повреждение было в зоне ответственности участков тройничного нерва — большей части головы и лица. А бывает под маской невралгии тройничного нерва скрываются совершенно другие заболевания, которые важно своевременно диагностировать, для чего нужны определенная осторожность и профессионализм.

Для терапии боли при невралгии тройничного нерва существует много возможностей. Как и в странах Западной Европы, в Украине на первоначальном этапе пациентам предлагают курс специальных таблетированных препаратов, не относящихся ни к анальгетикам, ни к обезболивающим. Большей частью это или антидепрессанты или противосудорожные средства. Такое назначение связано с необычным механизмом данного вида боли, это так называемая нейропатическая боль, связанная с повреждением участков нервной системы. Поэтому она не отвечает на обычные анальгетики, эффективными оказываются препараты другой группы, и часть из них присутствует в арсенале украинских специалистов. К сожалению, большинство из них уже устарело, они не всегда достаточно эффективны, а их применение сопровождается целым рядом побочных эффектов, например, сонливостью. Однако некоторые наши пациенты с большим или меньшим успехом применяли их по 30-35 лет. Появились новые, более современные лекарственные средства, однако их стоимость достигает полутора тысяч гривен в месяц за курс лечения при дозировке для взрослого. Такие препараты позволяют поддерживать нормальный образ жизни, но понятно, что доступны они далеко не всем.

Таким образом, лечение невралгии тройничного нерва всегда начинают медикаментозно, и на этой стадии обязательно проводят более детальное обследование пациента, чтобы выявить причину заболевания. И здесь существуют разные точки зрения, а соответственно различны и предлагаемые способы решения проблемы. Как известно, рядом с корешком тройничного нерва проходит один из сосудов, который питает определенный отдел мозга. У хирурга П. Жанет возникла идея, что этот сосуд давит своей пульсацией на корешок, вызывая в нем повреждения. Это и становится причиной возникновения боли. Предлагаемый способ борьбы с болью — прокладки, помещаемые между этой артерией и корешком. Примерно 70% пациентов это действительно помогает. Это уже достаточно известная операция П.Жанета, которую выполняют, в том числе и в Украине. Критики такого подхода считают, что эффективность операции достигается за счет того, что прокладки натягивает корешок, меняя его проводящие свойства, и у человека восстанавливается нормальная проводимость сигнала. Этим можно объяснить и тот факт, что 30% пациентов этот метод не помогает. Тем не менее, уже 30 лет операция П.Жанета была одной из немногих опций, позволявших более или менее эффективно устранять боль при невралгии тройничного нерва. К минусам такого метода следует отнести необходимость вскрытия твердой мозговой оболочки, которое при неблагоприятном исходе может послужить причиной развития менингита, глухоты, стволовых инсультов и даже смерти. Таких случаев зафиксировано немного, но они есть. Следует также помнить, что операция проводится под общим наркозом, что также всегда сопряжено с определенным риском.

Другая существующая методика — периферические блокады спиртом или глицеролом. Этот способ несет с собой осложнения, например, в виде спаечных процессов, ожогов периферических ответвлений тройничного нерва. Это достаточно недорогая процедура, но ее нужно повторять в среднем 1 раз в 2-3 месяца, и каждая последующая оказывается все менее эффективной. Раньше это была довольно распространенная методика, теперь она применяется все реже и реже.

Чаще всего в нашей клинике мы помогаем пациентам с невралгией тройничного нерва методом радиочастотной термокоагуляции. Он заключается в том, что через тонкую иглу в узелковую зону тройничного нерва вводится специальный микроэлектрод. Он выполняет две функции. Первая связана с проблемой, очень актуальной в медицине боли: способностью воспроизвести болевую ситуацию. Известно, что боль редко бывает равномерной по интенсивности. Она то затухает, то вспыхивает с новой силой. Поэтому пациенту и врачу сложно ориентироваться, если пациент на момент обследования боли не испытывает. Электрод покрыт тефлоном за исключением одного небольшого участка, что позволяет давать слабый электрический заряд, действующий как раздражитель, генерирующий болевую ситуацию. В зависимости от того, где пациент почувствует боль, мы можем точно локализовать пораженный участок нерва. Кроме того, больной сможет описать свои ощущения, их интенсивность. Также это дает возможность дополнительной верификации диагноза, поскольку если пациент не реагирует на данный раздражитель, проблему следует искать в другом заболевании. Убедившись, что диагноз верен и мы имеем дело действительно с воспалением тройничного нерва, при помощи радиочастотного генератора мы можем разогреть кончик электрода до определенной температуры (индивидуально, от 60 до 80 градусов по Цельсию) и коагулировать небольшой, размером 2-3 куб.мм, участок вокруг зоны электрода. Таким образом, мы точечно «выпаиваем» поврежденные участки. При этом нервное волокно ниже места выпаивания перестает функционировать, тело нервной клетки не страдает, но зона болевой чувствительности отключается. И когда через 2-3 недели воспалительный процесс затухает, начинается процесс восстановления нейронов. Это возможно, поскольку тело клетки не повреждено. Важно, что в отличие от выжженных нейронов при методе деструкции или спиртовой блокады, нейрон восстанавливается точно внутри существующего канала в нужном объеме, т.е. восстановление происходит более физиологично. Этим ценна данная методика. Ее эффективность не ниже, чем у операции П. Жанет, стоимость ниже, повторяемость не является сложной, количество осложнений минимальное. Каждая процедура не теряет эффективности 5-15 лет. В течение этого времени пациент чувствует себя хорошо, ведет привычный образ жизни, не теряет трудоспособности.

Существуют еще более современные методики, которые в Украине пока практически не применяются. Например, метод глубокой стимуляции мозга, когда в мозг вживляются специальные электроды и задействуется устройство, подобное искусственному водителю сердечного ритма, при помощи которого стимулируются глубокие структуры мозга как раз там, где проходят проводящие пути боли. Один сигнал накладывается на другой и выводит его из болевого регистра. Суммарный сигнал получается совершенно другой, человек не воспринимает боль. Существует и метод кортикальной стимуляции мозга. Проблема использования заключается только в стоимости, потому что каждый из таких приборов стоит несколько десятков тысяч евро, и это обстоятельство существенно снижает возможности внедрения подобного метода в Украине. В западных странах эту процедуру оплачивают страховые компании, поскольку расчеты показали экономическую целесообразность ее применения и закупки прибора вместо оплаты долгих лет избавления от боли другими методами. Кроме того, человек получает другое качество жизни, будучи независимым ни от боли, ни от сильнодействующих болеутоляющих препаратов, у которых существует еще много побочных эффектов, один из которых — затуманивание сознания. Люди лучше социализируются, возвращаются к работе и привычному образу жизни. Эти методики дают хороший эффект не только при невралгии тройничного нерва, но и при болевых синдромах различной этиологии.
Постгерпетические невралгии сопровождаются весьма ярким и характерным болевым синдромом, который беспокоит пациента длительное время и обычно значительно выражен. Существуют ли способы ослабить либо устранить эту боль?
- В постгерпетической невралгии важно учитывать 2 момента. Первый — это необходимость диагностировать заболевание на самой ранней стадии, буквально в первые дни возникновения болезненных высыпаний. Многие неврологи знают, как это лечить. Мы назначаем специфические препараты, которые предупреждают развитие хронического болевого синдрома или, по крайней мере, существенно снижают его вероятность. Для этого выработаны определенные алгоритмы, которые опубликованы в специализированной литературе и доступны каждому врачу, в том числе, терапевту. Хочу обратить внимание, что это специфическое лечение, - не противовирусное, в нем используются препараты для предотвращения развития нейропатических болей. Если боли уже сформировались, то первые 2 месяца мы все-таки стараемся проводить медикаментозную терапию. Постгерпетическая нейропатия - достаточно острый процесс, связанный с повреждением периферической нервной системы вследствие вспышки инфекции, которая до этого не беспокоила человека. Вследствие стресса, попадания конкурентной инфекции или по другой причине вирусы герпеса выходят из «клеток -хозяев» и начинают стремительно размножаться, инфицируя соседние клетки. Возникают вторичные кожные высыпания и прямое повреждение нервов, особенно их миелиновой оболочки. Возникают зоны анестезии, гиперестезии, дизестезии из-за нарушения специфичности проведения сигналов по разным типам волокон в смешанных нервах.Таков механизм формирования устойчивого нейропатического синдрома при герпетической инфекции. В таких случаях также существует много возможностей помочь пациенту. Спектр их широк — от специфических лечебных блокад до перепрограммирования и имплантации стимуляторов спинного мозга. Эти способы достаточно хорошо изучены, очень эффективны и применяются в нашей практике.
Головная боль беспокоила хотя бы раз в жизни каждого из нас, она мешает качественно работать и может некстати развиться во время отдыха. Когда, на ваш взгляд, следует прибегнуть к медикаментозному вмешательству в рамках ответственного самолечения, а в каких ситуациях необходима консультация специалиста? Стоит ли терпеть головную боль, отвергая применение обезболивающих препаратов?
- О распространенности головной боли и серьезности проблемы свидетельствует хотя бы тот факт, что в США в течение года по причине головной боли бывает нетрудоспособно до 50% населения. Говоря об ответственном самолечении, я бы расширил тему и говорил о таком понятии как «красные флаги». Их принято расставлять, описывая ситуации, когда надо немедленно и быстро обращаться к специалисту. Именно такой подход существует во многих западноевропейских странах. В частности, незамедлительного обращения за медицинской помощью требует появление длительных головных болей в детском или подростковом возрасте. Эта ситуация обязательно нуждается в обследовании, потому что головная боль в данном случае может быть проявлением сотни весьма серьезных заболеваний, которые могут привести к инвалидизации либо даже быть опасными для жизни.Если головные боли беспокоили и раньше, было проведено обследование и не выявлено серьезной патологии, чаще всего ставят диагноз головной боли напряжения или мигрени. Если это устраивает самого пациента и состояние не ухудшается — можно ограничиться стандартным набором препаратов, применяемых при головной боли. Если не устраивает — нужно идти к специалисту и выяснять, в чем причина. Когда помимо головных болей возникают другие болезненные симптомы, то также нужно разбираться со специалистом. Головная боль с нарушением зрения — это одна ситуация и возможный диагноз, с признаками удушья — совсем другая, с сердцебиением и ощущением слабости — третья и т.д. Как таковая головная боль — это всего лишь проявление неких процессов, происходящих в организме, и механизм головной боли единообразен, а вот для запуска этого механизма существует множество причин — как банальных, так и очень серьезных. И я никому не советовал бы разбираться самому, если он не специалист. Понимаю, что в Украине медицинская квалифицированная помощь менее доступна, чем, скажем, в США или западной Европе, но, тем не менее, убежден, что любым делом должен заниматься профессионал. Последствия самолечения головной боли непредсказуемы. Мне доводилось осматривать множество пациентов с головной болью, и ситуации при диагностике оказывались самые разные — от легкого недомогания до серьезных диагнозов, требующих системного лечения. Терапевт не всегда в состоянии определить эти заболевания. Причем вопрос времени в этих ситуациях критичен. Для семейных врачей жалобы на частые головные боли, особенно сопровождающиеся другими симптомами — тошнотой, удушьем, шаткостью походки и т.д., - должны служить сигналом, что нужно обследовать такого пациента детально.
Существуют ли новшества в лечении мигрени? Какие терапевтические подходы в лечении этого заболевания Вы назвали бы приоритетными?
- Я рекомендую, преждевсего, профилактику. Мигренозный приступ, когда он уже развился, практически невозможно затормозить, потому что в данном случае мы имеем дело с отеком твердой мозговой оболочки. Однако можно не дать развиться приступу, предотвратить его, и на эту тему также существует много информации в открытых источниках. Если частота приступов оправдывает профилактическое лечение, то нужно его проводить, и ключевым в нем является: не дать развиться транзиторному спазму сосудов головного мозга, который впоследствии приводит к отеку и мигренозной атаке. Многие неврологи успешно справляются с этой задачей при помощи различных препаратов. Из того специфического, что делают в нашем центре, могу назвать процедуры по воздействию на определенные участки нервной системы, иннервирующие скальп, нервы лица и некоторые отделы позвоночника. При невралгии затылочного нерва это классическая процедура, которая эффективна. Она же хорошо работает при определенных типах головной боли. Однако следует помнить о том, что я говорил вначале — любая ситуация и пациент индивидуальны. И метод лечения напоминает ключ, а болезнь — замок, которые могут подходить или не подходить друг другу. Бывает, что самый дешевый препарат или простейшая процедура, назначенные вовремя и в нужной ситуации, решают проблему пациента. А иногда приходится применять самые сложные и дорогие методики.
Чрезвычайно сложной проблемой в практике терапевтов является ведение онкологического больного с болевым синдромом. Чем можно помочь такому пациенту?
- Существует множество лекарственных препаратов для облегчения боли у такой категории больных. К сожалению, из них только около 10% доступны в Украине, а остальные не зарегистрированы или просто не завозятся, так как включены в список наркотических. Эти списки постоянно пересматриваются, возникают некие хаотичные кампании, как, например, известная всем «трамадоловая». Все это происходит под флагом борьбы с наркоманией. Но в данном случае, думаю, как раз та ситуация, когда вместе с водой выплескивают ребенка. В результате люди с онкологическими заболеваниями страдают от боли, а врачи — от неспособности облегчить мучения своих пациентов. Достаточно вспомнить тех, кто после лучевой терапии получил ожоги целых участков нервной системы. Это непереносимая боль. Единственное, что оказывается доступным — укол морфина, который действует всего 3-4 часа и затуманивает сознание. Порой нам приходится выполнять буквально ювелирную работу по отключению чувствительности этих участков. Между тем, в мире уже разработан целый арсенал средств, в частности, специальные болеутоляющие пластыри, таблетки, которые прикрепляются к щеке и действуют длительно, капли, сиропы и др. Одной из современных методик является имплантация небольших насосов, регулирующих подачу лекарства онкологическому пациенту. Остается только надеяться, что все эти средства когда-нибудь станут доступны и в Украине.
У ряда пациентов присутствует проблема фантомных болей, когда сохраняются субъективные ощущения в ампутированной конечности. Какие способы помощи таким пациентам наиболее прогрессивны, на ваш взгляд?
- Таким пациентам помогают, и весьма эффективно. Чтобы понять механизм возникновения фантомных болей, следует вспомнить всю схему работы нервной системы. Наиболее наглядный пример — аналогия с пожарной сигнализацией. Когда в ней по какой-либо причине отключается один из районов, то сигнализация срабатывает, воспринимая отсутствие сигнала как тревогу. В организме сигнал с периферического участка перестает поступать, когда туда не поступает кислород, поэтому «звонок тревоги» оттуда получает приоритетность. То есть нервная система воспринимает отсутствие сигнала от органа как угрозу этому органу. В результате человек ощущает боль в ампутированной конечности. Соответственно методы лечения направлены на то, чтобы заполнить информационный вакуум. Для этого можно имплантировать стимулятор, который дает дополнительную частотную нагрузку, заполняя вакуум в этом регистре. Возможно также воздействовать на центр восприятия боли. Однако в мире разработаны и успешно применяются гораздо более простые и щадящие методики, связанные с визуализацией. Многие вещи в механизме восприятия боли связаны со зрительным анализатором. Суть методики заключается в том, что пациенту с протезом необходимо делать упражнения перед зеркалом. При этом важно смотреть на себя именно в зеркало. И тогда постепенно он начинает ощущать протез как интегральную свою часть, интенсивность болей снижается. Существует также методика, основанная на создании виртуальной реальности. Человека ставят на переменную платформу, надевают шлем, и он себя проецирует в анимацию. Он ощущает себя стоящим на серфинге и учится управлять своим телом в этой виртуальной реальности. Данной методике уже около 15 лет, сейчас действует десятое поколение, и она эффективно применяется, в особенности, в странах, где велико количество инвалидизированных людей вследствие войн или природных катастроф.
Вячеслав Борисович, каких новых разработок в области лечения боли можно ожидать в ближайшее время, с какими методиками связаны ожидания специалистов по терапии боли, назовите, пожалуйста, Ваши ТОР-3 в этой сфере.
- Если говорить о мировой науке, то в первую очередь я назвал бы генную терапию боли. Сейчас очень интенсивно изучаются молекулярные механизмы, генетика боли, особенности работы нервной системы в генетическом аспекте. За этими исследованиями — огромный потенциал, открывающий кардинально новые возможности в терапии боли. Другое перспективное направление связано с применением новых экспериментальных препаратов растительного и животного происхождения, которые скоро должны появиться на мировом фармрынке, а сейчас проходят последние стадии исследований. Их особенность — высокая эффективность при минимальном количестве побочных эффектов, что чрезвычайно важно в терапии боли. В качестве примера могу привести препарат, получаемый из экстракта морской улитки, который вводится в спинномозговую жидкость и проявляет мощное обезболивающее действие. И наконец, нельзя не упомянуть о том, что является по сути медицинской бионикой — имплантация различных устройств, генераторов, насосов. Нейромодуляция дает возможность влиять на механизм восприятия не только боли, но и других чувств, например, зрительных и слуховых образов. Устройства, физически или химически модулирующие восприятие боли, уже существуют, дальше они будут совершенствоваться и становиться более доступными. В заключение хотелось бы пожелать коллегам, врачам-терапевтам, семейным врачам, главного — внимания к своим пациентам, гуманности, сострадания и осознания их индивидуальности.

Беседу провела Виктория Матвеева

Основные принципы работы нашего центра.

· Обеспечение безопасности пациента ("не навреди").

· Применение только проверенных, апробированных методов диагностики и лечения, основанных на методах доказательной медицины.

· Пациент должен точно понимать, что с ним делают - разъяснение пациенту логики процесса диагностики и лечения, рисков, вероятностей успеха.

· Постоянный контроль состояния пациента в процессе и после лечения на основе специально разработанных в Центре алгоритмов мониторинга.

В случае необходимости и согласия больного мы проводим курс реабилитации после основного лечения. Малоинвазивные вмешательства производятся только в том случае, если консервативное медикаментозное лечение не дает желаемого результата.

Малоинвазивные методы лечения и области их применения в нашем центре.

Современная аппаратура позволяет с высокой точностью диагностировать причину боли, определив ее источник (генератор), ее маршрут. Врач под визуальным контролем аппаратуры с помощью специальных инструментов, без разреза и крови работает на уровне нервной системы, внедряясь с точностью до миллиметра в источник боли. Не нанося вред пациенту, врач, обработав небольшой участок тела, справляется с многими болезнями. Лечение, как правило, занимает относительно небольшой промежуток времени, часто – всего несколько десятков минут.

1. Радиочастотная деструкция узла тройничного нерва:

невралгия тройничного нерва.

Цель процедуры состоит в долговременной (от нескольких месяцев до полугода) инактивации узла, что позволяет нерву восстановиться нормально.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией. Применяются внутривенные седативные препараты. Под контролем флюороскопа и с помощью контрастного вещества врач размещает радиочастотную иглу – электрод в месте расположения узла. На кончик иглы подается слабый электрический импульс. Появление «мурашек» в зоне распространения данной порции узла и нерва свидетельствует о точном положении. Затем кончик иглы прогревается до необходимой температуры, коагулируя дефекты изоляции проводящих волокон боли, устраняет «короткое замыкание» в системе сигнализации боли.

Результат процедуры - прекращение боли, наступает сразу. В течение некоторого времени отмечается онемение части лица на стороне проведения процедуры. Побочные эффекты, рецидивы и осложнения редки, что выгодно отличает этот метод от хирургии, спиртовых и глицероловых блокад, криодеструкции, баллонной микрокомпрессии. Эффективность лечения для отобранных пациентов очень высока и носит длительный характер - (более 10 лет).

2. Радиочастотная нейромодуляция спинно-мозговых корешков:

радикулопатия, постгерпетическая невралгия, хроническая нейропатическая боль в области рук, плеч, ног, шеи, груди, спине.

Цель процедуры - изменить проведение импульсов по волокнам, проводящим боль, не затрагивая двигательную функцию.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией. Под контролем флюороскопа и с помощью контрастного вещества врач размещает радиочастотную иглу – электрод возле нервного корешка. На кончик иглы подается слабый электрический импульс. Появление «мурашек» в зоне распространения данного нерва свидетельствует о точном положении. Затем на кончик иглы подается пульсирующее электромагнитное поле в длинноволновом диапазоне, что позволяет воздействовать только на волокна, проводящие боль.

Процедура имеет 2 эффекта. Непосредственный: боль уменьшается или исчезает сразу после процедуры, и, долговременный, развивающийся в течение 6-8 недель. Последний связан с синаптической перестройкой задних рогов спинного мозга (ворот боли).

3. Радиочастотная денервация медиальной ветви заднего корешка (фацетных суставов):

проблемы различных отделов позвоночника, головные боли.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией. Под контролем флюороскопа врач подводит специальную иглу- электрод к суставу. Положение иглы уточняется с помощью электронейролокации: на кончик иглы подается слабый электрический импульс, появление «мурашек» в зоне распространения данного нерва свидетельствует о точном положении. Затем кончик иглы прогревается до необходимой температуры – это позволяет денервировать фацетные суставы, снять спазм глубоких межпозвоночных мышц.

Некоторое время после процедуры сохраняется скованность в месте проведения процедуры.

4. Шейные эпидуральные стероидные инъекции:

артрит и артроз межпозвоночных суставов, спинальный стеноз, радикулопатии, грыжи в шейном отделе позвоночника:

некоторые виды головных болей, боли в руках, боли в плечевом поясе, вызванные изменениями в шейном отделе позвоночника.

Применение суспензии стероидов позволяет снять отек и воспаление внутри позвоночного канала, связанные с ущемлением спинномозговых корешков, спинного мозга и его оболочек.

Процедура проводится в амбулаторных условиях. Под местной анестезией, врач вводит специальную иглу, под контролем флюороскопа, между позвонками. Положение иглы дополнительно подтверждается применением контрастного вещества. Затем вводится раствор местного анестетика и депонированной формы стероида. Игла удаляется. В результате процедуры может возникнуть небольшое онемение в области шеи или руки. Онемение длится 0.5-2 часа и связанно с продолжительностью действия местного анестетика.

Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара (у пациентов с диабетом) и артериального давления (при гипертонической болезни).

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарств против свертывания крови.

5. Грудные эпидуральные стероидные инъекции:

артрит и артроз межпозвоночных, реберно-поперечных и реберно-позвонковых суставов, спинальный стеноз, радикулопатия, грыжа в грудном отделе, постгерпетической невралгия:

боли в области грудной клетки.

Процедура проводится в амбулаторных условиях. Под местной анестезией, врач вводит специальную иглу, под контролем флюороскопа, между позвонками. Положение иглы дополнительно подтверждается применением контрастного вещества. Затем вводится раствор местного анестетика и депонированной формы стероида. Игла удаляется. В результате процедуры может возникнуть небольшое онемение в области груди и верхней части живота. Онемение длится 0.5-2 часа и связанно с продолжительностью действия местного анестетика.

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарств против свертывания крови.

6. Поясничные эпидуральные стероидные инъекции:

артрит и артроз межпозвоночных суставов, спинальный стеноз, радикулопатия, грыжи в грудном отделе позвоночника:

боли в области поясницы, таза и нижних конечностей.

Под местной анестезией, врач вводит специальную иглу, под контролем флюороскопа, между позвонками . Положение иглы дополнительно подтверждается применением контрастного вещества. Затем вводится раствор местного анестетика и депонированной формы стероида. Игла удаляется. В результате процедуры может возникнуть небольшое онемение в области поясницы, таза и ног. Онемение длится 0.5-2 часа и связанно с продолжительностью действия местного анестетика.

Некоторым пациентам достаточно одной процедуры, другим может потребоваться повторение через 4-6 недель.

Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара(у пациентов с диабетом) и артериального давления (при гипертонической болезни).

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарств против свертывания крови.

7. Селективная корешковая блокада:

радикулопатии, связанные с отеком и воспалением нервного корешка в результате стеноза отверстия его выхода из позвоночника, боковых грыж, после операций, травм.

Проводится на шейном, грудном, поясничном уровнях, как с диагностической, так и с лечебной целью.

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Врач устанавливает иглу в 1.5-2мм от корешка под контролем флюороскопа и контрастного вещества. Затем вводиться небольшое количество местного анестетика. Это диагностическая блокада. При положительном результате(исчезновении боли) проводится лечебная блокада. Вводится раствор местного анестетика и суспензии стероидного препарата.

После процедуры может отмечаться кратковременное онемение и слабость в зоне иннервации корешка.

Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара(у пациентов с диабетом) и артериального давления(при гипертонической болезни).

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарства против свертывания крови.

8. Внутрисуставные стероидные инъекции:

проблемы коленного, тазобедренного, плечевого, крестцово-подвздошных, фацетных суставах позвоночника.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией. Положение иглы контролируется флюороскопом и применением контрастного вещества. Для диагностической блокады используется раствор местного анестетика, для лечебной – суспензия противовоспалительного вещества (стероида). Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара (у пациентов с диабетом) и артериального давления(при гипертонической болезни).

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарства против свертывания крови.

9. Блокада звездчатого узла:

симпатически зависимых боли (комплексный региональный болевой синдром, постгерпетическая невралгия) в руках, шее, голове, лице; синдром Рейно,

патологический климакс.

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Положение лежа на спине. Под контролем флюороскопа врач располагает иглу возле звездчатого узла. Вводится раствор местного анестетика и суспензии стероида. Иногда, достаточно однократной блокады, иногда необходимы повторные процедуры.

Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара(у пациентов с диабетом) и артериального давления(при гипертонической болезни). .

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарства против свертывания крови.

10. Блокада солнечного сплетения:

боли в животе, связанных с опухолями или панкреатитом.

11. Блокада гипогастрального сплетения:

хронические боли в области таза, а также органов, расположенных в тазе (мочевой пузырь; матка, яичники, влагалище – у женщин; простата, яички – у мужчин). Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией.

Положение иглы контролируется флюороскопом и применением контрастного вещества. Для диагностической блокады используется раствор местного анестетика, для лечебной – суспензия противовоспалительного вещества (стероида). Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара (у пациентов с диабетом) и артериального давления (при гипертонической болезни). Иногда возможна фенолизация сплетения для достижения длительного эффекта.

Пациент обязан предупредить врача о беременности, приеме лекарства против свертывания крови.

12. Блокада поясничного сплетения проводится:

симпатически зависимые боли в ногах, комплексный региональный болевой синдром, болезни Рейно, болезни Бергера.

Процедура проводится амбулаторно под местной анестезией, возможна небольшая внутривенная седация. Для точной установки игл в районе расположения сплетения используется флюороскоп и контрастное вещество. Для диагностической блокады применяется раствор анестетика. Для лечебной – суспензия противовоспалительного вещества(стероида). Побочные действия от введения депонированной формы стероидов минимальны. Могут отмечаться кратковременные: небольшая мышечная слабость, незначительное повышение сахара (у пациентов с диабетом) и артериального давления (при гипертонической болезни).

13. Блокада плечевого сплетения:

боли в плече, руке после травмы, операции, при давлении опухоли.

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Для точного расположения иглы возле сплетения используется флюороскоп. Дополнительно проводится нейролокация – на кончик специальной иглы-электрода подаются слабые электрические импульсы, появление или усиление «мурашек» в зоне распространения соответствующих нервных волокон позволяет точно расположить иглу возле нужной порции сплетения. Для диагностической блокады используется раствор местного анестетика, для лечебной - суспензия стероидов. После процедуры возможны временные слабость и снижение чувствительности в руке.

14. Блокады периферических нервов (седалищного, бедренного, илиоингвинального, генитофеморального, срамного и др.): наиболее часто проводятся с диагностической целью, либо в комплексе с программой реабилитации. Показанием для его применения являются боли в зоне распространения данного нерва (результат травмы, операции).

Процедура проводится в амбулаторных условиях под местной анестезией. Для точного расположения иглы возле сплетения используется флюороскоп. Дополнительно проводится нейролокация – на кончик специальной иглы-электрода подаются слабые электрические импульсы, появление или усиление «мурашек» в зоне распространения соответствующих нервных волокон позволяет точно расположить иглу возле нужной порции нерва. Для диагностической блокады используется раствор местного анестетика, для лечебной - суспензия стероидов.

15. Блокада триггерных точек:

боли, связанные со спазмом мышц (миофасциальный синдром, фибромиалгия).

Триггерные точки - это отдельные уплотненные мышечные волокна, которые можно найти при прощупывании и, которые сами по себе могут быть запускающим боль механизмом.

Процедура непродолжительна, проводится в амбулаторных условиях. Применяется раствор местного анестетика и суспензии стероидного препарата в небольшой дозе. С помощью тонкой и короткой иголки проводится серия уколов непосредственно в триггерные точки. После процедуры возможно небольшое онемение в зоне проведения процедуры и мышечная слабость. Блокады проводятся курсовыми сериями 1раз в 10 -12 дней.

Лечение тяжелых состояний позвоночника.

Пациент К. обратился в наш центр с жалобами на интенсивные боли в пояснично-крестцовой области, отдающие в обе ноги по задним поверхностям бёдер и голеней, усиливающиеся при поворотах и наклонах туловища. Снижение чувствительности в облсти голеней. В 2009г. проведена операция – транспедикулярная стабилизация L4-L5-S1, т.е. фиксация позвонков металлическими конструкциями в неподвижном состоянии по отношению друг к другу.

Заключение:

Протрузии межпозвонковых дисков L2-L3, L3-L4, L4-L5. Грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с формированием канального и фораминального стеноза на уровне L4-5, L5-S1. Ретролистез L3/L4, L4/L5. Отслойка жёлтой связки с формированием критического стеноза на уровне L3-L4, L4-L5. Тяжёлая артропатия фацетных суставов. Двусторонняя радикулопатия L3-L4, L4-L5, L5-S1 с сенсорным дефицитом.

Несмотря на технически удачно проведённую операцию, которая помогла не на длительное время, клиническая картина возвратилась к прежнему состоянию, что естественно разочаровало пациента и повергло его в депрессию от дальнейшей безысходности. Заключение звучит серьёзно. Можно ли проводить нехирургическое лечение позвоночника в такой ситуации?

Представляется нам картина - спинномозговые нервы зажаты в уменьшенных в диаметре межпозвонковых отверстиях, вследствие просевших позвонков по отношению друг к другу; постоянно травмируются, воспаляются, отекают и увеличиваются в размерах, что ещё больше усиливает их травматизацию – порочный круг. Получается картина, сравнимая с пальцем, зажатым в дверь. А дверь-то ( позвоночник ) открыть не представляется возможным.

Но и в этом случае можно и нужно проводить лечение позвоночника, улучшая качество жизни, естественно при соблюдении определённых ограничений физической нагрузки. Цель лечения позвоночника в этом случае – уменьшить калибр отёчных нервов через снятие воспаления.

Что в этом случае можно рекомендовать! Эпидуральное или же трансфораминальное введение сильных противовоспалительных лекарств к области выхода спинномозговых нервов из межпозвонковых отверстий, из которых далее на протяжении и формируются крупные нервные стволы – бедренный и седалищный нервы, зона ответственности которых нижние конечности. Под контролем рентгенологической навигационной техники визуализируются данные нервные образования и к ним при помощи специальных игл водится противовоспалительное лекарство, которое окутывает спинномозговые корешки и нервы, снимая в поражённом месте воспаление. Тем самым уменьшается отёчность и соответственно диаметр воспалённого нерва, что выражается в снятии болей и восстановлении кожной чувствительности в поражённой зоне.

Дальше пациент амбулаторно принимает таблетированные препараты для лечения позвоночника, нейропатической боли - определённое время под контролем специалистов и потом переходит к этапу реабилитации.

Лечение позвоночника - материалы о блокадах и иньекциях в нашем блоге:

http://centr-boli-help.net.ua/lechenie_pozvonochnika.htm http://centr-boli-help.net.ua/video.htm

Показания к оперативному вмешательству .

Стеноз позвоночного канала

Стеноз позвоночного канала чаще всего отмечается на поясничном уровне. Сужение просвета позвоночного канала может быть обусловлено развитием грыжи межпозвоночного диска, опухоли, травматическим повреждением, утолщением желтой связки, артрозом фасеточных суставов, ростом остеофитов, протрузией дисков, спондилолистезом и некоторыми другими причинами.

Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симпатокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

Суть лечения состоит в том, чтобы расширить суженый канал позвоночника. Операция проводится с целью восстановления первичной формы позвоночного канала. Уже на следующий день после операции пациент может вставать и ходить. Иногда операцию заканчивают стабилизацией позвоночника.

Впервые задняя стабилизация была выполнена в 1948 году. Фиксация производилась пластиночной системой за остистые отростки позвонков. С учетом биомеханических свойств позвоночника такая стабилизация не являлась достаточно эффективной. С 80-х годов начались разработки транспедикулярных систем, позволяющих выполнить более жесткую и надежную фиксацию. Наиболее известны системы «Diapason» фирмы Stryker, «Sextant» и «Legacy Longitude» компании Medtronic. В последние годы появились и успешно используются динамические системы стабилизации позвоночника, позволяющие сохранять подвижность заинтересованного позвоночно – двигательного сегмента («Diam», «Coflex», «PEEK Rod»).

Правильная оценка патологических изменений со стороны позвоночника, индивидуальный подход к выбору стабилизирующей системы позволяет устранить или значительно уменьшить болевой синдром у пациентов с дегенеративно – дистрофическими заболеваниями позвоночника и активизировать больных с травмой позвоночника в раннем послеоперационном периоде.

Спондилолистез

Костно-связочный аппарат позвоночного столба устроен так, что бы создавать стабильность позвоночника. Повреждение или дефект в пределах структур поясничного отдела позвоночника могут быть источником боли в пояснице. Щелевидный дефект межсуставной части дуги позвонка называют спондилолизом. Если трещина встречается с обеих сторон дуги позвонка, позвоночник способен соскользать вперед, это состояние называется спондилолистезом. Эти заболевания встречается приблизительно у 5-6% людей.

Спондилолиз и спондилолистез могут быть источником боли в пояснице. Однако наличие спондилолиза или спондилолистеза не означает, что больной будет жаловаться на боли, иногда эти заболевания проходят безсимптомно. Люди с этими заболеваниями относятся к более высоким группам риска, по сравнению с людьми которые их не имеют. Боль может возникать при движениях, или сдавливающая боль, отдающая в ногу, которая возникает при компрессии нервного корешка.

Сдавление и раздражение нервных корешков вызывают сжимающие боли. Чаще всего встречаются при спондилолизе и вызваны тем, что на месте расплавленной дуги позвонка организм, пытаясь препятствовать этому, образует дополнительные костные разрастания, которые оказывают непосредственное давление на корешки.

При спондилолистезе тоже встречается сдавливание нерва. Смещаясь кпереди вышележащий позвонок ущемляет нервные корешки и сужает спинномозговой канал, сдавливая его содержимое.

Корешковая боль, вызванная компрессией нерва, отдает в ногу. Так же это может вызвать онемение и слабость мышц, иннервируемых этим нервом.

Показанием к оперативному лечению является боль в позвоночнике с ограничением функции ходьбы - невозможность передвигаться на длинные дистанции без вынужденных остановок, или синдром "нейрогенной перемежающейся хромоты".

Стабилизация при повреждениях позвоночника является одним из условий, выполнение которых позволяет рассчитывать на положительный результат лечения. К заболеваниям позвоночника требующим стабилизации относят травматические повреждения, опухоли позвонков, дегенеративные заболевания позвоночника (спондилолистез, многоуровневые стенозы с явлениями нестабильности).

Компрессионный перелом позвонка

Есть несколько причин компрессионных переломов. Если позвонок слишком слаб, чтобы удержать нормальные осевые нагрузки, то может потребоваться незначительное давление для того что бы его разрушить. Большинство здоровых костей может выдержать давление, а позвоночный столб в состоянии поглотить удар. Однако при резких значительных нагрузках один или несколько позвонков может сломаться.

Одной из частых причин компрессионных переломов позвоночника является остеопороз. Это системное заболевание приводит к потере массы костной ткани, ослабляя кость, делая ее не способной нести нормальные нагрузки. В конечном счете, перелом может случиться при обычном наклоне кпереди. Остеопороз - самая частая причина компрессионного перелома. 40% всех женщин к 80 годам имели хотя бы один компрессионный перелом позвоночника. Если перелом будет вызван внезапной травмы, то первым проявление будет резкий болевой синдром в области позвоночника, руках или ногах. Так же Вы можете чувствовать слабость и онемение, если при переломе были повреждены нервные структуры позвоночного столба. Если разрушение позвонка будет постепенным (при остеопорозе), то будет умеренный, постепенно нарастающий болевой синдром.

При тяжелых формах компрессионных переломов задние части тела позвонка могут смещаться в спинномозговой канал, оказывая давление на спинной мозг. К счастью это встречается не часто.

Таким образом, наиболее частыми причинами поражения тел позвонков являются:

«Критический» остеопороз позвоночника.

Опухоли тела позвонка (среди доброкачественных опухолей – прежде всего агрессивные гемангиомы, среди злокачественных - миеломная болезнь), метастатическое поражение тела позвонка (единичные метастазы, локализующиеся в пределах пораженного тела позвонка).

Травматические повреждения позвонков (компрессионные переломы тел позвонков 1-2 степени, посттравматический остеонекроз тел позвонков).

Лечение поврежденных позвонков на протяжении многих лет представляло трудности, обусловленные,с одной стороны, недостаточным эффектом консервативных методов лечения, с другой - ограниченными возможностями открытых хирургических вмешательств. Внедрение в 1984 году французскими учеными методики пункционной вертебропластики позволило качественно улучшить лечение пациентов с поражением позвонков.

Пункционная вертебропластика это малоинвазивный метод стабилизации пораженного тела позвонка путем вводимого в него костного цемента через тонкую пункционную иглу. Вводимый в тело позвонка в жидком состоянии костный цемент через 10-15 минут полимеризуется и превращается в массу каменистой плотности, таким образом, укрепляя пораженное тело позвонка. Операция проводится под местной анестезией. Для улучшения обезболивающего эффекта внутривенно вводятся анальгетики. Все манипуляции выполняются под рентгенологическим контролем. Это позволяет избежать травмирования спинного мозга и нервных корешков в ходе операции. Активизация пациентов осуществляется спустя 2 часа после проведенной операции, а средняя длительность пребывания в стационаре не превышает 2-х суток. Главным клиническим эффектом при пункционной вертебропластике является устранение болевого синдрома.

Основными факторами, обеспечивающими эффект пункционной вертебропластики, являются:

1.Консолидация тела позвонка.

2.Обеспечение осевой стабильности пораженному телу (что препятствует или останавливает прогрессирование компрессионного перелома тела позвонка).

3. Устранение боковой деформации позвонка.

4. Химическое и температурное воздействие костного цемента на опухолевую ткань (что приводит к гибели опухолевых клеток).

5. Термическое воздействие на болевые рецепторы приводит к уменьшению болевого синдрома.